Un projet parmi les 3 nominés au Prix d'encouragement du forum managed care 2016 à Berne

Poster Amélio et abstract:

Situation initiale

La population vieillit. Dès la fin des années 90, le BRIO (bureau régional d’information et d’orientation) a déployé des infirmières de liaison (IDL) au CHUV (Centre hospitalier universitaire vaudois) (42 EPT pour 9’480 situations/an) et dans la communauté pour la gestion et le suivi des usagers hébergés en EMS (établissement médico-social) en court ou long séjour (10 EPT pour 4’920 situations/an). Malgré cela, on constate que le parcours de soins est souvent très décousu et morcelé, avec des pertes d’information et des ruptures dans la continuité des soins.

Finalité du projet
Améliorer la continuité des soins en aval et en amont de l’hôpital : intégration clinique.
Facteurs de réussite
Conduite du projet en commun : avec le CHUV pour le volet hospitalier (liaison), avec tous les parte-naires de soins (aide et soins à domicile, EMS et médecins traitants) en ce qui concerne le volet communautaire (coordination).
Risques et obstacles
Ampleur du projet. Différence entre les situations actuelle et future impliquant une réorganisation des tâches. Conduite du changement.

Description du projet, mesures, horizon temporel
Le projet a démarré en mars 2015 pour le volet hospitalier et en janvier 2016 pour le communautaire.
Les cadres et le personnel de tous les secteurs touchés ont été impliqués dans le projet (env. 60 personnes)

Les objectifs sont :

1. Identifier la population âgée fragile avec besoins complexes : critères d’identification hospitaliers validés le 26.10.2015. En test du 16.11 au 15.12.2015.
2. Améliorer et redéfinir la fonction d’IDL à l’hôpital et dans la communauté. Deux GT (groupes de tra-vail) en cours sur les responsabilités et le rôle de l’IDL, depuis mars 2015.
3. Déterminer des processus de collaboration facilitant la continuité des soins afin d’éviter les redon-dances, en intra-organisationnel (BRIO) et inter-organisationnel (BRIO-CHUV et BRIO-partenaires) ; accords et processus de collaboration avec les partenaires : 2017. Trois GT en intra-organisationnel et deux en inter, en cours.
4. Faire évoluer les outils et systèmes d’information. Deux GT en cours. Déploiement prévu : 2017.
Un bilan intermédiaire a été présenté le 3 décembre 2015 au chef du DSAS (Département de la santé et de l’action sociale) et à la cheffe du SSP (Service de la santé publique) qui ont donné leur feu vert pour la suite des travaux

Auteurs: Philippe Anhorn, Thierry Barez, Mathilde Chinet, Olivier Pétremand (CHUV)

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